Пульпит, то есть воспаление пульпы зуба, редко протекает незаметно. Как правило, он проявляется приступами острой пульсирующей боли, которая усиливается вечером и ночью и отдает в висок, ухо или соседние зубы. Поэтому указать, какой именно зуб болит, бывает непросто. С такой болью пациенты нередко обращаются к стоматологу в неотложном порядке, не дожидаясь планового приема.
Пульпит хорошо поддается лечению, и зуб в большинстве случаев удается сохранить. Однако самостоятельно воспаление не разрешается: без помощи врача оно переходит в более тяжелые формы. В этой статье мы разберем, что происходит внутри зуба при пульпите, по каким признакам можно предположить, что нерв еще удастся сохранить, как проходит лечение и чем опасно промедление.
Коротко о главном
- Пульпитом называют воспаление пульпы, мягкой ткани внутри зуба, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. Чаще всего его вызывает глубокий кариес.
- Обратимый пульпит дает кратковременную боль от холодного или сладкого, и нерв на этой стадии зачастую удается сохранить. Необратимый пульпит вызывает затяжную, самопроизвольную, нередко ночную боль и требует лечения корневых каналов. Самостоятельно пульпит не проходит.
- Сохранить нерв возможно и в части случаев необратимого пульпита: по метаанализу 2022 года, объединившему 11 исследований, пульпотомия оказалась успешной в 86% случаев.
- Антибиотики не лечат пульпит: Кокрейновский обзор 2019 года не нашел доказательств того, что они уменьшают зубную боль.
- Боль после лечения каналов проходит быстро: по данным систематического обзора 2011 года, до лечения ее испытывали 81% пациентов, через сутки 40%, через неделю 11%.
Приведенные цифры описывают результаты в исследованных группах пациентов и не являются прогнозом для конкретного зуба.
Что такое пульпит простыми словами
Проще говоря, пульпит представляет собой воспаление нерва зуба. Точнее, воспаляется пульпа: живая ткань в центре зуба, в которой вместе с нервными волокнами проходят кровеносные сосуды и соединительная ткань. Пульпа питает зуб изнутри и обеспечивает его чувствительность к холоду, теплу и давлению.
Снаружи пульпу защищают два плотных слоя, эмаль и дентин. Пока они целы, бактерии не могут до нее добраться. Когда же кариес разрушает эмаль и дентин, микробы получают прямой доступ к пульпе, и начинается воспаление.
Почему пульпит сопровождается такой сильной болью
Боль при пульпите бывает особенно сильной из-за строения зуба. Любое воспаление сопровождается отеком тканей. Однако если десна или кожа при отеке могут увеличиться в объеме, пульпе расширяться некуда: со всех сторон ее окружают твердые стенки зуба. Отекшая ткань сдавливает нервные окончания изнутри, и возникает пульсирующая боль, которую с трудом снимают обезболивающие.
Этим же объясняется, почему после сильного воспаления пульпа, как правило, не восстанавливается: сдавленные сосуды перестают ее питать.
Обратимый или необратимый пульпит: от этого зависит, удастся ли сохранить нерв
Обратимый и необратимый пульпит различаются тем, способна ли пульпа восстановиться. При обратимом пульпите воспаление выражено слабо: если устранить его причину, например кариес, нерв успокаивается и продолжает выполнять свою функцию. При необратимом пульпите ткань повреждена настолько, что без лечения постепенно погибает.
Окончательный диагноз ставит врач, однако по характеру боли многое можно предположить заранее.
Если боль от холодной воды проходит почти сразу, картина больше соответствует обратимой стадии. Если же после горячего чая зуб ноет еще несколько минут или боль будит по ночам, это признаки необратимого пульпита.
Формы пульпита: острый, хронический, гнойный и другие
В России формы пульпита классифицируют по стоматологической версии МКБ-10. На нее опираются и клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» Стоматологической ассоциации России. В скобках приведены названия из прежней классификации, которые до сих пор широко используются.
Острый пульпит без лечения переходит в хронический либо завершается некрозом, то есть гибелью пульпы. Хронический пульпит опасен тем, что боль может почти исчезнуть, тогда как воспаление продолжается.
Симптомы пульпита: как его распознать
Главным симптомом пульпита считается зубная боль, которая сохраняется после устранения раздражителя или возникает без видимой причины.
Чаще всего пациенты описывают:
- острую или пульсирующую боль, которая возникает приступами;
- боль, усиливающуюся ночью и в положении лежа;
- боль от горячего или холодного, которая не проходит сразу;
- ощущение, что болит вся челюсть, и невозможность указать конкретный зуб;
- иррадиацию, то есть распространение боли в ухо, висок или область глаза;
- слабое действие обезболивающих средств.
Особого внимания заслуживает признак, который нередко вводит в заблуждение. Если сильная боль беспокоила несколько дней, а затем внезапно прекратилась, это далеко не всегда означает выздоровление. Чаще это говорит о гибели нерва. Воспаление при этом не исчезает: оно распространяется на ткани вокруг корня, и следующий приступ боли может сопровождаться отеком десны или щеки.
Причины пульпита
Чаще всего пульпит вызывает глубокий кариес: бактерии разрушают эмаль и дентин и проникают к пульпе. Реже причиной становятся:
- Трещина или скол. Микротрещина может быть не видна глазу, однако для проникновения бактерий ее достаточно.
- Травма зуба. Удар способен повредить сосуды пульпы, даже если внешне зуб остался невредимым.
- Старая или негерметичная пломба. Под ней может развиться вторичный кариес.
- Многократное лечение одного и того же зуба. Каждое препарирование в той или иной мере раздражает пульпу.
- Бруксизм. При привычном сжатии или скрежетании зубами эмаль стирается, а нагрузка на зуб возрастает.
- Пародонтит. При глубоких пародонтальных карманах инфекция в редких случаях проникает в пульпу со стороны корня.
Пульпит, кариес или периодонтит: в чем разница
Кариес, пульпит и периодонтит нередко сменяют друг друга как последовательные стадии одного процесса. Различаются они тем, где локализуется воспаление. Подробнее о том, как проявляется воспаление у верхушки корня и как его лечат, мы рассказали в статье о периодонтите.
Боль при пульпите порой принимают за проявление гайморита, невралгии тройничного нерва или отита, поскольку она отдает в щеку, висок и ухо. Установить истинную причину помогают диагностические пробы и рентгеновский снимок.
Как врач ставит диагноз
Диагноз «пульпит» ставят на основании осмотра и нескольких несложных проб. Клинические рекомендации предписывают выполнять рентгеновский снимок до начала лечения и контрольный снимок после его завершения.
- Осмотр. Врач выявляет кариес и трещины, оценивает состояние старых пломб.
- Холодовая проба. К зубу прикладывают холодный раздражитель и оценивают, как долго сохраняется боль. Кратковременная реакция свидетельствует в пользу обратимой стадии, продолжительная в пользу необратимой.
- Перкуссия. Болезненность при легком постукивании по зубу нередко указывает на то, что воспаление зашло далеко.
- Электроодонтометрия (ЭОД). Слабый электрический ток позволяет определить, жива ли пульпа: погибшая пульпа на него не реагирует.
- Рентгеновский снимок или КТ. Снимок показывает глубину кариеса, состояние каналов и костной ткани вокруг корня. В «Дентал Магии» установлен собственный компьютерный томограф Pointnix 3D, поэтому при сложной анатомии каналов КТ выполняют непосредственно в клинике.
Как лечат пульпит
Тактика лечения пульпита зависит от его стадии. Цель при этом неизменна: устранить воспаленную ткань и инфекцию, сохранив сам зуб.
Когда нерв удается сохранить
Нерв удается сохранить при начальном пульпите и в части случаев острого: клинические рекомендации относят эти формы к показаниям для методов сохранения пульпы. Врач удаляет пораженные кариесом ткани, укрывает пульпу лечебным материалом и восстанавливает зуб пломбой.
Иногда удаляют лишь верхнюю, коронковую часть пульпы, а корневую оставляют живой. Этот метод называется пульпотомией. Метаанализ Ather и соавторов 2022 года объединил 11 исследований пульпотомии при необратимом пульпите; совокупная доля успешных исходов составила 86%. Подходит ли метод конкретному зубу, врач решает по результатам диагностических проб и снимка.
Лечение каналов: этапы
Если сохранить пульпу невозможно, ее удаляют полностью, а корневые каналы пломбируют. Лечение проходит в несколько этапов:
- Обезболивание. Выполняется местная анестезия; при необходимости десну предварительно обрабатывают обезболивающим гелем.
- Изоляция зуба от слюны.
- Доступ к пульпе. Врач удаляет пораженные ткани и вскрывает полость зуба.
- Удаление пульпы из коронковой части и каналов.
- Определение длины каналов с помощью специального прибора или снимка.
- Механическая обработка и промывание каналов антисептическими растворами.
- Пломбирование каналов гуттаперчей на всю длину.
- Контрольный снимок, подтверждающий качество пломбирования.
- Восстановление зуба пломбой, вкладкой или коронкой.
Больно ли лечить пульпит
Лечение пульпита проводят под местной анестезией, поэтому пациент, как правило, ощущает лишь давление и вибрацию. Воспаленную пульпу обезболить сложнее, чем здоровую. Если действия анестезии недостаточно, врач вводит дополнительную дозу и приступает к работе, когда зуб онемеет.
Сколько посещений требуется
Пульпит нередко удается вылечить за одно посещение. Второй визит необходим при выраженном воспалении или сложной анатомии каналов: в этом случае между посещениями в каналы помещают лекарственный препарат под временную пломбу. Точное число визитов врач определяет после снимка.
Лечение пульпита мышьяком: почему от него отказались
Раньше пульпу перед удалением умерщвляли: в зуб закладывали мышьяковистую пасту и закрывали временной пломбой, а через несколько дней, когда нерв погибал, врач удалял его и пломбировал каналы. Метод требовал дополнительного визита и был сопряжен с риском: при подтекании пасты могли пострадать десна и костная ткань вокруг зуба. Многие пациенты помнят такое лечение, поэтому вопрос о мышьяке задают до сих пор.
Сегодня от мышьяка отказались, поскольку существует более безопасный путь: удаление пульпы под местной анестезией, без многодневного ожидания гибели нерва. Клинические рекомендации предписывают лечить пульпит без препаратов, умерщвляющих пульпу; исключение предусмотрено лишь для пациентов, которым противопоказана местная анестезия.
Почему антибиотики не помогают
Антибиотики не лечат пульпит, поскольку очаг воспаления находится внутри замкнутой полости зуба. Кокрейновский обзор 2019 года не выявил доказательств того, что антибиотики уменьшают боль при необратимом пульпите: пациенты, получавшие пенициллин, и пациенты, получавшие плацебо, оценивали боль одинаково и принимали сопоставимое количество обезболивающих. Обзор основан на одном небольшом исследовании, и авторы оценили качество доказательств как низкое; данных в пользу антибиотиков при этом нет.
Антибиотики назначают в иной ситуации: когда инфекция распространилась за пределы зуба, например при отеке и повышении температуры. Но и тогда они дополняют лечение, а не заменяют его.
Нужна ли коронка после лечения каналов
Коронка после лечения каналов требуется не всегда, однако жевательным зубам она заметно продлевает срок службы: лишенный пульпы зуб становится более хрупким. В исследовании Aquilino и Caplan 2002 года зубы после лечения каналов, не покрытые коронкой, утрачивались в 6 раз чаще, чем покрытые.
Решение зависит от того, сколько собственных тканей зуба сохранилось. При прочных стенках бывает достаточно пломбы или вкладки. Какие коронки существуют и как их изготавливают, можно узнать на странице протезирования.
Что будет, если не лечить пульпит
Пульпит без лечения не проходит, а последовательно переходит в более тяжелые состояния:
- Некроз пульпы. Нерв погибает, и боль может утихнуть, однако бактерии остаются внутри зуба.
- Периодонтит. Инфекция выходит через верхушку корня и вызывает воспаление окружающих тканей; зуб болит при накусывании.
- Гранулема или киста. Вокруг верхушки корня разрушается костная ткань и формируется очаг хронической инфекции, который может годами никак себя не проявлять.
- Флюс и абсцесс. Гной скапливается под надкостницей или в мягких тканях, появляются отек десны или щеки и повышение температуры.
- Флегмона, остеомиелит челюсти. Инфекция распространяется на мягкие ткани лица и шеи либо на кость. Такие состояния угрожают жизни и требуют лечения в стационаре.
Чем дальше зашел процесс, тем сложнее и дороже лечение и тем ниже вероятность сохранить зуб. Когда зуб спасти не удается, его удаляет хирург-стоматолог. Утраченный зуб можно восстановить с помощью имплантата; о том, как проходит имплантация зубов, ее этапах и сроках, мы подробно рассказали в отдельной статье.
Особый случай представляет пульпит зуба мудрости: из-за труднодоступного расположения и сложной анатомии каналов врач нередко рекомендует удаление. В каких случаях оно действительно необходимо, мы разобрали в статье о том, когда удалять зуб мудрости.
Боль после лечения пульпита: норма и тревожные признаки
Боль в первые дни после лечения пульпита считается нормальной реакцией: ткани вокруг корня отвечают на вмешательство, особенно при накусывании. Систематический обзор Pak и White 2011 года показал, насколько быстро она проходит: до лечения каналов боль испытывали 81% пациентов, через сутки 40%, через неделю 11%. Интенсивность боли за неделю снижалась в среднем с 54 до 5 баллов по стобалльной шкале.
Нормальное течение:
- ноющая боль при накусывании в течение 2-3 дней;
- боль ослабевает с каждым днем;
- обезболивающие, принятые по инструкции, помогают.
Поводы обратиться к врачу:
- боль не ослабевает, а нарастает;
- появился отек десны или щеки;
- повысилась температура;
- выраженная боль сохраняется спустя неделю;
- пломба мешает смыканию зубов.
Если зуб заболел ночью: что делать до визита и чего делать нельзя
Если зуб заболел ночью, до визита к врачу важно облегчить боль и не усугубить состояние.
Что допустимо:
- принять безрецептурное обезболивающее средство по инструкции при отсутствии противопоказаний;
- бережно прополоскать рот теплой водой, чтобы удалить остатки пищи;
- спать с приподнятым изголовьем, поскольку в положении лежа боль нередко усиливается;
- утром записаться к стоматологу.
Чего делать нельзя:
- Прогревать щеку. Тепло усиливает приток крови и отек, и боль нарастает.
- Прикладывать таблетку к десне или зубу. Аспирин и другие препараты вызывают химический ожог слизистой.
- Полоскать рот спиртом, водкой, концентрированным раствором соды или соли. Это раздражает слизистую и не устраняет причину боли.
- Принимать антибиотики «на всякий случай». При пульпите они не уменьшают боль.
Если щека или шея быстро отекают, повышается температура, становится трудно глотать или открывать рот, ждать утра не следует: необходима неотложная медицинская помощь.
Профилактика пульпита
Надежнее всего пульпит предупреждает своевременное лечение кариеса, пока он не достиг пульпы. Для этого рекомендуется:
- чистить зубы дважды в день пастой с фтором;
- очищать межзубные промежутки нитью или ершиками;
- регулярно проходить осмотр и профессиональную гигиену, чтобы кариес выявлялся на ранней стадии;
- реже употреблять сладкое между приемами пищи;
- при ночном скрежетании зубами обсудить с врачом защитную капу;
- не откладывать визит, если зуб начал реагировать на холодное или сладкое.
Особой тщательности гигиена требует во время ортодонтического лечения: о том, как ухаживать за зубами, если вы носите брекеты, рассказано в статье «Все о брекетах».
Частые вопросы о пульпите
Может ли пульпит пройти сам?
Пульпит не проходит самостоятельно. Обратимый пульпит стихает лишь после того, как врач устранит его причину, например кариес. Необратимый пульпит без лечения заканчивается гибелью нерва и воспалением вокруг корня, даже если боль на время утихла.
Можно ли вылечить пульпит без удаления нерва?
Пульпит можно вылечить без полного удаления нерва на начальной стадии и в части случаев острого пульпита. Врач сохраняет пульпу целиком либо удаляет лишь ее коронковую часть. По данным метаанализа 2022 года, пульпотомия при необратимом пульпите успешна в 86% случаев. Подходит ли метод, определяют по результатам диагностических проб и снимка.
Больно ли лечить пульпит?
Лечение пульпита проводят под местной анестезией, и пациент, как правило, ощущает лишь давление. При выраженном воспалении обезболить зуб сложнее, поэтому врач проверяет онемение и при необходимости вводит дополнительную дозу анестетика до начала работы.
Сколько посещений нужно, чтобы вылечить пульпит?
Пульпит нередко лечат за одно посещение. Второй визит требуется при выраженном воспалении или сложной анатомии каналов: между посещениями в каналы помещают лекарственный препарат под временную пломбу.
Сколько болит зуб после лечения пульпита?
Зуб после лечения пульпита обычно ноет 2-3 дня, особенно при накусывании. По данным систематического обзора 2011 года, через сутки боль сохранялась у 40% пациентов, через неделю у 11%. Если боль нарастает или появился отек, следует обратиться к врачу.
Помогают ли антибиотики при пульпите?
Антибиотики при пульпите не помогают. Кокрейновский обзор 2019 года не выявил доказательств того, что они уменьшают боль. Антибиотики назначают лишь тогда, когда инфекция распространилась за пределы зуба, и только в дополнение к лечению.
Применяют ли сейчас мышьяк при пульпите?
Мышьяк при пульпите в современной практике практически не применяют. Клинические рекомендации предписывают удалять пульпу под местной анестезией без препаратов, умерщвляющих нерв; такие препараты допускаются лишь для пациентов, которым противопоказана местная анестезия.
Нужна ли коронка после лечения каналов?
Коронка после лечения каналов нужна жевательным зубам, у которых сохранилось мало собственных тканей. В исследовании 2002 года зубы после лечения каналов без коронки утрачивались в 6 раз чаще. Если стенки зуба прочные, бывает достаточно пломбы или вкладки.
Можно ли лечить пульпит при беременности?
Пульпит при беременности лечить можно и необходимо. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) и Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) признают лечение каналов, местную анестезию и рентгенологическое исследование безопасными на любом сроке беременности, а откладывание необходимого лечения считают более рискованным. О беременности следует сообщить врачу до начала лечения.
Когда можно есть после лечения пульпита?
Принимать пищу после лечения пульпита можно, когда пройдет онемение, обычно через 2-3 часа: до этого легко травмировать щеку или язык. Если установлена временная пломба, до следующего визита не рекомендуется жевать твердую пищу на этой стороне.